（三）书写要求：
1.“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。
2.“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。
3.“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。
4.每次记录后，记录者在“签名”栏签名。
（四）记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。
（五）每班就患者的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结，在小结或总结的最后一行下方划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算、总结。
第五章 手术护理记录单的书写内容及要求
第二十一条 手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。
第二十二条 手术护理记录单的书写
（一）书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。
（二）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。
（三）“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。
（四）术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。
（五）术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。
（六）术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
（七）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师全签名。
