产 妇

姓名　　　 年龄　　　　住院号　　　　　分娩日期　　　　　 种族　　　 民族　　　　 工作单位　　　　　　住址

丈 夫

年龄　　　　　　　　　 职业　　　　　　健康状况　　　　　 种族　　　 民族　　　　 家庭电话

既往史

肝炎病毒检查阳性（无 有）　　曾患各类型的肝炎（无 有）　　与患有急慢性病毒性肝炎或黄疸者性接触（无 有）　　

与传染病病人接触史 （无 有）　 性病史（无 有）　　　　　　　与患有性病者性接触（无 有）　　与患有艾滋病者性接触（无 有）

乙肝疫苗接种史（无 有）　　　其他疫苗接种史（无 有）　　　组织、器官移植史（无 有）　　　因溶血性疾病切除脾脏（无 有）

贫血（无 有）　　　　　　　　白血病/癌（无 有）　　　　　　吸毒史（无 有）　　　　　　　　同性恋者（否 是）

家族史

红细胞疾病（无 有）　　　　　白细胞疾病（无 有）　　　　　免疫缺陷病（无 有）

血小板疾病（无 有）　　　　　染色体异常（无 有）　　　　　代谢性疾病（无 有）　　　　　　其他血液病（无 有）

现病史

各种血液病（无 有）　　　　　免疫系统疾病（无 有）　　　　代谢性疾病（无 有）　　　　　　传染性单核细胞增多症（无 有）

分娩史

受孕次数（　）　　　　　　　 分娩次数（　）　　　　　　　 异常分娩史（无　有）　　　　　 原因：　　　　　　

由于遗传的原因发生流产或刮宫（无 有）　　　　　　　　　　 本次怀孕是否人工受精（否 是）

本次分娩产式： 阴道（催产药：　　　 剂量：　　 ）/ 剖宫（麻醉方式：　　　　　药物：　　　　剂量：　　　 ）/急产

孕周：　　　　 分娩时间：　　　　　 脐带血采集时间：　　　采血方式：①第三产程/②体外/①②联合　　　

胎儿性别：　　　　　　　　　　　　　胎儿重量：

化 验

WBC　　　　 RBC　　　　　 Hb　　　　　　PLT　　　　　　血型　　　　　 Rh　　　　　　 HCV　　　　 HIV

肝功　　　　 HBsAg　　　　 HBsAb　　　　 HBeAg　　　　 HBeAb　　　　 HbcAb　　　　　梅毒　　　　CMV-IgM抗体

查 体

营养　　　皮肤　　　甲状腺　　　淋巴结　　　心率　　　呼吸　　　乳腺　　　脊柱　　　四肢　　　外阴　　　其他

备 注