姓 名

性别

出生年月日

工作单位

职 务

最近参加　　 培训时间

最近参加培训　　　　 所在培训机构

矿长资格证编号

申请人联系电话

补办证件原因

　　　　 本人签字：

　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

所在单位意见

　　负责人签字：　　　　　　　　　单位（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

培训机构　　　　　 审核意见

经查阅培训档案，　　　　　 同志于　　 年　 月　日至　　 年　 月　 日在我培训中心学习，经考试合格，矿长资格证号为：

负责人签字：　　　　　单位（公章）

年　 月　 日

省安全生产

监督管理局

审批意见

　　　　　　　负责人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日