姓　名

性别

出生年月

政　治

面　貌

现任党政

职　务

现任专业技术职务及岗位等级

教师

工作量

任教

班级

学科

每周任教节数

本学年完成节数

其他教学

活动

担任班主任班级

社会兼职或参加何学术团体任何职务

奖惩

情况

个

人

总

结

及

自

评

个

人

总

结

及

自

评

民主测评情况

学科组或年级组评议意见

学校

考核

小组

意见

　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

本

人

意

见

　　　　　　　　　　签名：　　　　　年　月　日

备

注