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（村/小区/门牌号）
住宅电话：______ 手机：__ _____ 邮编：_______ Email： ____ ___
20.共同居住者（单选）：□ 独居 □两人 □三人 □四人及以上
与病人关系（单选主要关系）：□无 □父母 □配偶 □子女 □父母、配偶 □配偶、子女
□三代同堂 □兄弟姐妹 □亲戚 □朋友 □同学 □同事
21.家庭类型（单选）：□大家庭 □中间型 □核心型 □不便分型
22.居住类型（单选）：□自有产权房□承租房□租赁房□其他
居住条件（单选）：□独院□大杂院□单元楼□简易楼□集体宿舍□其他
家庭人均居住面积：__ _ __平方米
23.监护人姓名：
与病人关系（单选）：□父母 □配偶 □子女 □兄弟姐妹 □亲戚 □朋友
□同事 □同学 □老师 □无 □其他___ _____
住址： 电话： 邮编：
24.资料提供者姓名： 与病人关系：_ _ __
可靠性（单选）：□可靠 □欠可靠 □不可靠
住址： 电话： 邮编：
25.病人初次发病日期： 年 月
26初次起病形式（单选）：□急性 □亚急性 □慢性
27.病前性格（单选）：□内向 □中间 □外向
28.发病诱因：□无 □不祥
□有（多选）：□家庭 □婚姻 □工作 □经济 □人际关系 □慢性病
□居住环境 □饮酒 □其它 __ ______
29.家族史：□阴性 □阳性：
与病人关系：Ⅰ___________（疾病名称：__________）、Ⅱ___________（疾病名称：__________）、Ⅲ___________（疾病名称：__________）
30.躯体状况（患精神疾病前）：□良好 □患病（特指重大躯体疾病）（ ）
31.既往精神症状（多选）：□意识障碍 □感知觉障碍 □思维障碍 □注意障碍 □记忆障碍
□智能障碍 □自知力不完整 □情感障碍 □意志行为障碍 □睡眠障碍
具体描述：
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