（说明：本表用于各接种点对群体接种期间异常反应进行登记，乡级以上用本表逐级汇总上报）

　　表4 四川省重点地区乙脑疫苗群体性预防接种快速评估调查表

　　被调查单位：　　　　　　市（州）　　　　 县（市、区）　　　　 乡（镇、街道）
　　调查时间：2008年　　　 月　　　 日　　　　　　　　　　 调查人：　　　　　　　　　　　

编号	儿童姓名	家长姓名	出生日期或年龄	是否接种疫苗 （∨是；×否）	未接种原因	备注
合计

（说明：未接种原因：①不知道要接种 ②不知道地点 ③没时间 ④拒绝接种 ⑤接种点太远 ⑥其它）

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