（说明：乡卫生员从表1统计数据填写于本表，乡以上逐级汇总上报。）

　　表3　　四川省重点地区乙脑疫苗群体性预防接种疑似预防接种异常反应监测一览表

　　报告单位：　　　　　 市（州）　　　　　 县（市、区）　　　　　　乡（镇、街道）　　　　　　　　　　　 第　　　页共　　　 页
　　填 表 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告日期：　　　　 年 　　　 月 　　 日

姓名

性别

出生年月

住址（县）

接种单位

接种日期（月、日、时）

接种前 健康状况

异常反应发生时间（月、日、时）

临床症状

首诊日期（月、日、时）

初步诊断

最终诊断

转归

诊断

单位

时间

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