企业名称

税务管理码

企业股本总额

（万元）

个人股本金额

（万元）

个人股比例

　　　%

主要经营项目

适用的分行业预扣率

项目

企业填写

税务机关核实金额

1

企业年度营业收入总额

2

按规定计算应预征税额

3

企业实际缴纳的预征税额

4

年度内企业实际分配额

5

其中：个人投资者实际分配额

6

按实际分配额计算应缴税额

7

期末累计未分配利润额

8

结算个人投资者可分配利润额

-

9

可分配利润额计算应缴税额

-

10

年度结算应补（退）税额

企业经办人签名：

单位盖章：　　　　　　　年　 月　 日

税收管理员审核意见：

签名：　　　　　年　 月　 日