1.施工单位名称

（盖章）

2.法定代表人

（签章）

3.法人代码

4.施工负责人

（签章）

5.身份证号码

6.联系人

7.联系电话

8.传真

9.邮政编码

10.通讯地址

11.施工场所地址

12.施工场所中心经度

13.施工场所中心纬度

14.工程项目名称

15.施工许可证号码

16.施工场地面积

　　　 平方米

17.建筑面积

　　　　　平方米

18.工地类型

19.施工人员数

人

20.施工单位开户银行

21.帐号

22.开工时间

　 年　月　日

23.竣工时间

　 年　月　日

施工阶段情况

阶段名称

24.场界噪声值 dB（A）

25.施工时间

昼

夜

土石方

　　年　月　日至　　　 年　 月　 日

打　桩

年　月　日至　　　 年　 月　 日

结　构

年　月　日至　　　 年　 月　 日

装　修

年　月　日至　　　 年　 月　 日

其　他

年　月　日至　　　 年　 月　 日

26.主要施工机械名称

数量

27.扬尘控制措施

道路硬化与管理

道路硬化：是□　否□ ；

洒水措施：有□　无□

边界围挡：是□　否□

易扬尘物料覆盖：　是□　否□

裸露地面（含土方）覆盖： 是□　否□

持续洒水降尘措施：是□　否□

运输车辆冲洗装置　 □

其他说明：

28.施工场地平面及测点示意图

填表人：

联系电话

报出日期：　　 年　　月　　日

环保行政主管部门审核意见

经办人意见：

负责人意见：　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日