(三)坚持就近就医的原则。立足社区卫生服务机构和基层医疗机构治疗,引导病人就近就医。
(四)坚持方便管理的原则。门诊医疗费用统筹与门诊慢性病同步推进,扩大门诊受益面;门诊医疗费用统筹通过购买医疗服务等方式,以降低管理成本,提高保障能力。
(五)坚持量力而行、逐步推进的原则。各地要结合实际,认真做好测算,先保障住院大病,后开展门诊医疗费用统筹。社区卫生服务机构不健全、医疗保险管理服务能力不足的地区,可以采取过渡办法,在保证统筹地区基本医疗保险统筹基金当期结余率不低于10%的前提下,对参保人员普通门诊医疗费用给予一定限额的报销,降低门诊统筹的风险。
三、门诊医疗费用统筹基金的筹集与管理
(一)门诊医疗费用统筹原则上按不低于城镇居民基本医疗保险费筹集总额的30%提取,建立门诊医疗费用统筹基金,并随着筹资标准的提高和管理手段的改进,逐步增加门诊医疗费用统筹基金的提留比例。
(二)门诊医疗费用统筹基金支出与住院、门诊特定病种统筹基金支出分别列账,统一管理,可以互相调剂、共济使用。
(三)门诊医疗费用统筹不建立个人账户,门诊医疗费不设起付标准,门诊医疗费用统筹应遵循“谁病谁用,不病不用”的原则。门诊医疗费用统筹基金原则上用于病人在社区卫生服务机构和基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用的支付。
(四)定点医疗机构应当建立门诊医疗费用统筹基金台账,实行计算机管理,并按要求上报门诊医疗费用统筹就诊、报销、费用结算等清单。
四、门诊医疗费用统筹的医疗待遇
(一)门诊医疗费用统筹基金的支付范围,要在自治区统一规定的医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内确定,按照物价部门制定的社区卫生服务价格标准,对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务及用药进行逐项审定,明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务用药及项目,统一执行《广西壮族自治区基本医疗保险社区卫生服务机构用药目录》和《广西壮族自治区基本医疗保险社区卫生服务机构诊疗项目》。
(二)合理确定门诊医疗费用统筹基金的报销比例,并根据实际按月或按年设定最高支付限额,参保人员在门诊就医发生的医疗费用,原则上门诊医疗费用统筹基金报销比例不低于30%。在不同等级医疗机构就诊实行不同的报销比例,对在社区卫生服务机构和基层医疗机构就诊的要提高报销比例,引导参保人员合理就医。为确保基金收支平衡,门诊医疗费用统筹实施初期,可对单次门诊医疗费实行限额管理,设年度门诊医疗费用统筹基金最高支付限额,每年个人门诊医疗费用统筹基金最高支付限额原则上不低于200元。门诊医疗费用统筹基金报销具体比例,由各统筹地区根据测算结果确定,并随着保障能力的增强,逐步提高基金报销比例。严格控制规定支付范围以外的费用。普通门诊医疗费用支出与住院、门诊特定病种费用支出分别列账,统一管理。