被监督单位陪同人（签字）：
卫生监督人员（签字）：
、
年
月
日
年
月
日
注：1. 有合理缺项的须进行标化。标化分﹦100×实得分/应得分，应得分＝100-合理缺项总分。
2. ※为关键项，不合格不予评定等级。
3. 核定等级：依照标化分进行评级，具体标准如下：
（1）标化分为90分以上者，评为优秀，核定为A级；
（2）标化分为70-89分者，评为良好，核定为B级；
（3）标化分为60-69分者，评为合格，核定为C级；
（4）标化分低于60分者，不予评定等级。
4. 评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
附表2
星级宾馆卫生监督量化分级管理评分表（试行）
综合评定 总得分：
；合理缺项分：
；标化分：
；核定等级：
级。
单位名称：
| 负责人：
|
地址：
| 联系电话：
|
卫生许可证编号：
| 许可项目：
|
项目
| 评查内容
| 分值
| 评查标准
| 扣分原因
| 得分
|
卫生管理
︵
34分
︶
| 1. 卫生许可证
| ※
| 无有效卫生许可证的，不予评级。
|
|
|
2. 亮证经营
| 2
| 卫生许可证未悬挂在大厅、入口等醒目处的，扣2分。
|
|
|
3. 卫生信誉度等级公示
| 2
| 信誉度等级标识未置于大厅、入口等醒目处的，扣2分。
|
|
|
4. 卫生管理制度
| 4
| 无卫生管理制度的，扣4分，制度不齐全的，扣2分。
|
|
|
卫生管理制度未置于相应岗位的墙上的，扣2分。
|
|
5. 自查记录
| 4
| 无自查记录的，扣4分。
|
|
|
每月至少自查一次，缺一次扣2分。
|
|
6. 卫生管理及人员
| 4
| 无健全的卫生管理组织的，扣2分。
|
|
|
未配备专职或兼职的卫生管理人员的，扣2分。
|
|
7. 体检培训
| 6
| 直接为顾客服务从业人员无有效体检、培训证明，缺一人扣2分。
|
|
|
8. 个人卫生
| 4
| 从业人员个人卫生习惯不良（如留长指甲、涂指甲油、佩带饰物等）的，扣2分。
|
|
|
从业人员操作时未穿戴洁净工作服的，扣2分。
|
|
9. 检测报告
| 4
| 无有效公共场所卫生检测评价报告的，扣4分。主要指标不合格的，每项扣1分。
|
|
|
10. 卫生用品管理
| 4
| 客用化妆品、消毒产品等未索证，扣4分。索证不齐全，每缺一类扣1分。
|
|
|
使用过期产品的，扣2分。
|
|
产品标签标注不齐全，每缺一个扣 1分。
|
|
功能间卫生要求︵
24分
︶
| 11. 消毒设施
| ※
| 未设立专用消毒间或消毒间不能正常使用的，不予评级。
|
|
|
消毒间面积与接待能力不适应的，不予评级。
|
|
未配备消毒所需的水池（化学消毒）、高温消毒设备（物理消毒）（可二选一），不予评级。
|
|
12. 消毒间环境
| 4
| 消毒间环境不整洁，扣2分。
|
|
|
存放杂物的，扣2分。
|
|
13. 消毒程序（可二选一）
| 8
| 1.化学消毒：无消毒药物或消毒药物过期的，扣2分。
无消毒药物配比容器，扣2分。
清洗消毒程序不正确，扣4分。
|
|
|
2.物理消毒：清洗消毒程序不正确，扣4分。
|
|
14. 布草设施
| ※
| 无专用布草间，不予评级。
|
|
|
15. 布草间环境
| 2
| 布草间环境不整洁或存放杂物，扣2分。
|
|
|
16. 脏棉织品收集
| 2
| 未设置专用脏棉织品收集容器，扣2分。
|
|
|
脏棉织品专用存放容器无明显标识，扣1分。
|
|
17. 保洁设施
| 4
| 无公共饮具保洁柜，扣2分；无明显标识，扣1分。
|
|
|
无布草保洁柜，扣2分；无明显标识，扣1分。
|
|
保洁柜存放杂物，扣1分。
|
|
公共用品用具未密闭保洁存放，扣1分。
|
|
18. 卫生间
| 4
| 无独立机械排风装置，扣2分。
|
|
|
有积水、积粪、蚊蝇或异味，扣2分。
|
|
公
共用品卫生要求︵
28分
︶
| 19. 自洗棉织品消毒
| ※
| 自洗棉织品（毛巾、浴巾、浴衣裤等）的，未配备消毒设施或消毒设施不能正常使用，不予评级。
|
|
|
设施消毒能力与棉织品使用量不相适应，不予评级。
|
|
20. 艾滋病防治用品用具
| ※
| 无艾滋病宣传资料，不予评级。
|
|
|
未放置安全套的，不予评级。
|
|
21. 公共用品数量
| 4
| 公共用品数量未按实际需求量的3倍以上配置，扣4分。
|
|
|
22. 一客一换
| 6
| 未能一客一换，扣6分。
|
|
|
客用物品更换记录不齐全，扣2分。
|
|
23. 棉织品清洗
| 4
| 无棉织品清洗消毒记录或外送清洗记录，扣4分。
|
|
|
24. 拖鞋消毒
| 4
| 无非一次性拖鞋专用清洗消毒池（桶），扣2分。
|
|
|
无上下水设施，扣2分。
|
|
25. 公共用品卫生
| 6
| 清洗消毒后的客用饮具有污迹或有异味，扣2分。
|
|
|
清洗消毒后的客用棉织品有污迹或有毛发，扣2分。
|
|
清洗消毒后的面盆、浴盆、恭桶、拖鞋有污迹，扣2分。
|
|
26. 清洁工具
| 4
| 所使用的清洁工具未按所清洁的部位明显区分，扣2分。
|
|
|
所使用的清洁工具有交叉污染，扣2分。
|
|
其他︵
14分
︶
| 27. 集中空调评价报告
| 2
| 无有效集中空调系统卫生学评价报告的，扣2分。
|
|
|
28. 集中空调档案
| 4
| 无通风管道清洗相关资料的，扣1分。
|
|
|
无空气过滤、冷凝盘管、加湿器等设备清洗消毒记录的，扣1分。
|
|
无开放式冷却塔清洗消毒记录的，扣1分。
|
|
无空调系统工程图的，扣1分。
|
|
29. 机械通风装置
| 4
| 过滤网房、过滤器、机等有积尘的，扣1分。
|
|
|
冷却塔中冷却水消毒液浓度不达标的，扣1分。
|
|
开放式冷却塔设置不合理或未设置有效隔挡设施的，扣1分。
|
|
新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口的，扣1分。
|
|
30. 二次供水设施
| 4
| 不符合GB17051二次供水卫生规范要求的，扣4分。
|
|
|
