申请单位：
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中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、按申请表的格式，如实地逐项填写。
2、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。
4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见
卫生部制定的《人间传染的病原微生物名录》。
5、申请表可从卫生部网站 （www.moh.gov.cn） 下载。
菌（毒）种或样本
| 名称
（中英文）
| 分类/
UN编号
| 规格及数量
| 来源
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样品状态
| 每包装容量
| 包装数量
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运输目的
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主容器
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| 辅助容器
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| 填充物
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外包装
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| 制冷剂名称与数量
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拆检注意事项
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运输起止地点
| 起点
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终点
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运输次数
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| 运输日期
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接收单位
| 名称
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地址
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负责人
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| 联系电话
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运输方式
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| 运输工作负责人
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| 职务或职称
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| 联系电话
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申请运输单位审查意见：
法人代表： 公 章
年 月 日
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省、自治区、直辖市卫生行政部门审核意见：
公 章
年 月 日
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卫生部审批意见：
公 章
年 月 日
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