申报人

基本情况

姓名

性别

身份证号码

出生年月

现户籍所在地地址

邮编

本人联系方式

固定电话

本人是否按月享受其他

社会养老保障待遇

□是　　　　　　 □否

移动电话

申报人

征地安置情况

被征地安置时所在村、组

被安置

时间

被安置时年龄（周岁）

被何工程项目安置

征地批复

被安置方式

单位安置

按月领取保养金

一次性货币安置

农转非情况

本人签名

以上所报内容均属实。

年 月　日

安置单位

名称

何时离开

发放保养金

机构名称

发放标准

金额（元）

村（社区）意见（章）

年　月　日

公安派出所意见（章）

年　月　日

街道办事处意见（章）

年　月　日

国土分局意见（章）

年　月　日