申请单位：

序号

产品名称

规格

型号

品牌

计价单位

性能组成

实际销售价格

生产企业名称

对应的医疗价格项目编码

注：1、本表每年度公示一次，逾期须重新公示；

2、公示有效期内，如价格变动，须提前15天办理变更事项公示。

办理时间：

年　　月　　日