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湖南省物价局关于印发《湖南省药品和医用材料价格公示规定》的通知


　　附件六：
　　湖南省医疗机构药品价格公示申报表

申请单位（公章）：　　经办人：　审核人：联系电话：

序号

药品通用名称

剂 型

规　 格

计价单位

实际进价

实际销售价格

生产企业名称

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

        
受理人：初审： 复核： 核定： 
        
     受理时间年　　月　　日


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