注：总分在85分以上，且无一票否决项即达到杭州市绿色医院基本评定标准。
附件2
杭州市绿色医院申报表
医院名称
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| 上级主管部门
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| 医院地址
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医院负责人
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| 联系电话
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| 邮编
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医院联系人
| | 联系电话
| | 综合医院：□
专科医院：□ （请打勾）
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医院床位数
| | 医生人数
| | 护士人数
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两年内是否受到环保或卫生部门处罚
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| 标准中是否有一票否决项
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创
建
工
作
要
点
及
创
建
特
色
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医院盖章：
年 月 日
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区、县级“绿色医院”创建指导小组
推荐意见*
| 盖 章：
年 月 日
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市“绿色医院”创建工作小组意见
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盖 章：
年 月 日
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