佝偻病、　中重度营养不良、　不详、　　其他　　　　　　　　　　　　　　　
　　（八）相关症状（多选）：　未发现、　间歇或持续性发热、　持续性咳嗽、　皮疹、
　　全身性淋巴结肿大、　口、咽部念珠菌感染、　肝脾肿大、　不详、
　　其他　　　　　　　　　　　　
　　（九）预防接种情况：
　　卡介苗：　　　　　　　　　　　　　未接种、　　　　 接种、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 不详
　　乙型肝炎疫苗：　　　　　　　未接种、　　　　 接种，（第　1/　2/　3针）、　　　　　　　　　　 不详
　　脊髓灰质炎疫苗：　　　　　未接种、　　　　 接种，（第　1/　2/　3剂）、　　　　　　　　　　 不详
　　麻疹疫苗：　　　　　　　　　　　未接种、　　　　 接种、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 不详
　　百白破混合制剂：　　　　　未接种、　　　　 接种，（第　1/　2/　3针）、　　　　　　　　　　 不详
　　其他：　　　　　　　　　　　　　　　未接种、　　　　 接种，　　　　　　　　　、　　　　　 不详
　　（十）HIV检测：　未检测（跳至13、应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处）
　　已检测，检测时间：　　　　　 年　　 月　　 日
　　（十一）HIV检测结果：　阴性、　阳性、　不确定、　不详、　其他　　　　　　　　　　
　　（十二）HIV检测方法（多选）：　DNA PCR或其他早期诊断、　抗体筛查、　抗体确证试验、　不详、
　　其他　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）：
　　未应用、　　应用，开始时间：　　　　　 年　　 月　　 日
　　是否停药：　否、　　是，停止时间：　　　　　 年　　 月　　 日，
　　停止原因________________________
　　（十四）备注（非必填）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　报告单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　报告医生：　　　　　　　　　　　　　　　

　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　　　　 年　　 月　　 日
　　三、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）填卡说明

　　（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。
　　（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。
　　（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。
　　（四）编号：
　　第一部分，6位，行政区划代码，按国家统计局公布标准执行；
　　第二部分，3位，医院助产机构编码，由当地卫生局统一编制；
　　第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份；
　　第四部分，3位，个人顺序编码，按每个医疗助产机构填报顺序依次编码。
　　每个婚检妇女、每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号。
　　（五）省（区、市）、县、医院（妇幼保健院）：请据实填写，注意与编码第一、二、三部分内容一致。

　　表2-Ⅰ　

　　一、基本情况
　　姓　　名：请填写艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女的姓名，与身份证（或户口本、军官证等有效证件）上的姓名一致。
　　身份证号：必须填写，既可填写18位身份证号码，也可填写15位身份证号码。如果确实无法获得身份证号，则：
　　前6位填写填报县（市、区）的行政区划代码；
　　第7-10位填写出生年份；
　　第11-12位填写出生月份；
　　第13-14位填写出生日期；
　　第15-18位填写：自9999开始依次逆序编写，如9999，9998，9997等。
　　出生日期：请填写公历出生的年月日。如确实无法获得，请填写周岁。
　　民　　族：请在相应民族前划“√”。如选择其他，请详细说明。
　　文化程度：请在相应文化程度前划“√”。文化程度是指孕产妇/妇女接受国内外教育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历。文盲/半文盲：指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人；小学：指接受最高一级教育为小学程度的毕业、肆业生，也包括没有上过小学，但识字超过1500个，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准的人；初中：指接受最高一级教育为初中程度的毕业、肆业及在校生，技工学校，相当于初中的，填写“初中”；高中：指接受最高一级教育为普通高中、职业高中及中专程度的毕业、肆业及在校生，技工学校，相当于高中的，填写“高中”；大专或大学：指接受最高一级教育为大学专科或本科的毕业、肆业及在校生，通过自学经过国家统一举办的自学考试取得大学专科或本科证书的，也填写“大学或大专”；硕士及以上：指接受最高一级教育为硕士研究生及以上的毕业及在校生。
　　职　　业：请在相应职业前划“√”。
　　婚姻状况：请填写本次接受预防艾滋病母婴传播服务时的婚姻状况。未婚：指从未结过婚。已婚：指办理了国家法律婚姻登记手续，并且没有离异或丧偶。其中，初婚指第一次结婚；再婚指离婚或丧偶后再次结婚。同居：未办理国家法律婚姻登记手续，但同居共同生活。离婚：因各种原因，夫妻双方已解除婚姻关系者并且未再婚。丧偶：配偶去世未再婚。
　　孕产情况：孕次：填写所有的妊娠次数（含本次）；产次，填写既往满28周后妊娠终止的次数，不考虑妊娠终止方式及妊娠结局（不含本次）。
　　现 住 址：请详细填写孕产妇/婚检妇女现居住地址，具体到门牌号。
　　户口所在地：请详细填写孕产妇/婚检妇女的户口所在地址，具体到门牌号。
　　工作单位：请填写孕产妇/婚检妇女的工作单位名称，如果没有工作单位，请填写“无”。
　　联系电话：请填写孕产妇/婚检妇女的联系方式。
　　孕产妇/妇女属于：请在相应的类别前划“√”，用于标识孕产妇/妇女现住地址与医疗助产机构所在辖区的关系。
　　二、艾滋病病毒感染相关情况
　　确认艾滋病病毒感染时期：被确认感染艾滋病病毒的时期。若选择其他，请具体说明。
　　确认艾滋病病毒感染具体时间：尽可能填写孕产妇/妇女被确认感染艾滋病病毒的具体时间月份不详时，填写“07”月。
　　最可能的艾滋病病毒感染途径：根据艾滋病病毒感染孕产妇/妇女的高危行为和危险因素判断其可能性最大的感染途径。若选择其他，请具体说明。
　　注射毒品：包括静脉或肌肉等注射毒品，特别是有过共用注射器经历的，不包括单纯口吸、鼻吸等不刺破皮肤、粘膜的吸毒方式。
　　性 传 播：指通过与异性之间的性接触传播。
　　采血（浆）：指献血/血浆等。
　　输血/血制品：指输受过全血/成份血/血浆/血制品等。
　　母婴传播：指感染孕产妇/妇女的母亲感染艾滋病病毒，感染孕产妇/妇女在母亲妊娠、分娩、母乳喂养等过程中被感染。
　　职业暴露：指实验室、医护、预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤传播。
　　不　　详：指感染途径无法判断。
　　其　　他：上述未列举，但可能造成艾滋病病毒传播的接触史。如在此选项前划“√”，应在后面空白处进行说明。
　　相关危险行为：可多选，请在适合的选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
　　与HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被确认为艾滋病病毒抗体阳性。
　　多 性 伴：指非商业性的有一个或多个非婚异性性伴。
　　商业性行为：指卖淫或嫖娼性行为。
　　注射吸毒：同前所述。
　　有偿采供血：指有偿地献（供）血或血浆。
　　输血或使用血制品：同前所述。
　　纹身或穿耳等身体刺伤：指纹身或穿耳等使用锐器刺伤皮肤的行为。
　　意外伤害：指可能造成感染的意外的伤害。
　　职业暴露：同前所述。
　　医源性感染：因为就医、就诊（包括手术、口腔、内窥镜等所有侵入性操作和各类手术）而受到感染。
　　三、丈夫/性伴情况
　　姓　　名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超过1人，可另附该张表格上报。
　　出生日期：请尽可能填写丈夫或性伴的出生日期。如确实无法获得，请填写实足年龄。
　　民　　族：请在相应的民族前划“√”。如选择其他，请详细说明。
　　文化程度：请在相应文化程度前划“√”。具体说明同前。
　　职　　业：请在相应职业前划“√”。
　　HIV检测情况：请在相应选项前划“√”。选择不详或未检测者跳到“相关危险行为（多选）”处。尽可能填写其确认感染时间，具体说明同前。
　　最可能的艾滋病病毒感染途径：请在相应感染途径前划“√”。具体说明同前。其中，
　　异性传播：指通过与异性之间的性接触传播。
　　同性传播：指通过与同性之间的性接触传播。
　　相关危险行为：多选，请在相应选项前划“√”。具体说明同前。
　　多性伴：指非商业性的有一个或多个非婚异性/同性性伴。
　　同性性行为：指与同性之间的性行为。
　　四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况
　　本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期：请根据本次接受服务的时期，在相应选项前划“√”。若婚前检查的妇女怀孕，则按孕妇登记，在“孕期”选项前划“√”。
　　艾滋病检测前咨询情况：请在相应选项前划“√”。
　　艾滋病检测后咨询情况：请在相应选项前划“√”。
　　报告人及报告单位信息
　　报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
　　报告医生：请填写报告医生的姓名。
　　联系电话：请填写填报单位联系电话。
　　填报日期：指填写本登记卡的日期。
　　备　　注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。
　　婚检妇女完成本登记卡即结案。

　　表2-Ⅱ、

　　姓　　名：请填写艾滋病病毒感染孕产妇的姓名，与表2-Ⅰ的姓名一致。
　　身份证号：与表2-Ⅰ的身份证号一致。
　　一、本次妊娠及孕产期保健情况
　　本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的第一天。
　　预 产 期：请根据本次妊娠末次月经时间计算并填写预产期。预产期计算公式：末次月经第一天的月份数减3（或月份数≤3时加9），日期数加7即为预产期的日期。应用公历日期计算。
　　初检孕周：请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间。孕周自本次妊娠末次月经时间开始计算。
　　妊娠结局：请在相应选项前划“√”。分娩指妊娠满28周（196日）及以后，胎儿及其附属物从母体娩出。自然流产指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，无人为因素情况下，妊娠终止。人工终止妊娠指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，人为干预的妊娠终止。如选择其他，请详细说明。
　　是否失访：请在相应选项前划“√”。失访时期请填写最后一次随访时的孕周或产后周数。
　　妊娠结局为“自然流产”、“人工终止妊娠”或“其他”者，不必填写本登记卡的其余部分，填写完“是否失访”后，跳至“报告单位”处，并结案。
　　孕产期异常情况（多选）：请在相应选项前划“√”，疾病需经过乡级（含）以上医疗保健机构诊断。若选择其他，请具体说明。
　　早　　产：指妊娠满28周至不满37足周（196-258日）间分娩者。
　　中重度贫血：指妊娠期红细胞计数RBC ＜ 3.0×10¹²/L，血红蛋白Hb
　　妊娠高血压疾病：指妇女妊娠期特有，以血压升高为主要特征的一组疾病。
　　胎膜早破：指在临产前胎膜破裂。临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
　　滞　　产：指总产程超过24小时。总产程即分娩全过程，指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出的过程。
　　产后出血：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。
　　妊娠合并糖尿病：指妊娠前已有糖尿病以及妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。
　　妊娠合并心脏病：妊娠前或妊娠后才发现患有心脏病。
　　妊娠梅毒：妊娠前或妊娠期间感染梅毒。
　　分娩方式：请在相应选项前划“√”。阴道产指从阴道分娩；择期剖宫产指临产前的剖宫产；急诊剖宫产指临产及临产以后的剖宫产。
　　分娩时间：指胎儿娩出的时间。阴道产填写总产程。孕周以及总产程的计算同前所述。
　　分娩地点：请在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
　　产科操作：请在相应选项前划“√”，若选择其他，请详细说明。
　　会阴裂伤：请在相应选项前划“√”。Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤、粘膜、阴唇系带、前庭粘膜与阴道粘膜等撕裂，未累及肌层和筋膜；Ⅱ度裂伤指皮肤、粘膜及肌肉（会阴深、浅横机、肛提肌）与筋膜裂伤，但肛门括约肌是完整的；Ⅲ度裂伤指除皮肤、粘膜、会阴体撕裂外，还包括肛门括约肌完全裂伤，甚至阴道直肠隔及部分直肠壁裂伤。
　　分娩胎数：请在相应选项前划“√”，若选择其他，请详细说明。
　　孕产妇结局：请在相应选项前划“√”。死亡原因请按照“居民死亡医学证明书”要求填写直接致死疾病名称。
　　以下涉及多胎围产儿及婴儿的信息，可另附该表上报。
　　围产儿转归：请在相应选项前划“√”。活产指，妊娠28周后，胎儿脱离母体时，有过四种生命现象（包括呼吸、心跳、随意肌收缩和脐带搏动）之一者；死胎指，妊娠28周后胎儿在子宫内死亡；死产指，胎儿在娩出过程中死亡；新生儿七天内死亡（即早期新生儿死亡）指，活产儿在出生后未满7天死亡。若发生七天内死亡，则无需在“活产”选项前划“√”。

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