诊断单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县（市、区）级医院 4）社区卫生服务中心（站）
5）街道（乡镇）卫生院 6）单位医院 7）村卫生室 8）个体诊所 9）未就诊 10）不详
3.2家族史：1）无家族史（跳转至3.3） 2）有家族史（跳转至3.21） □
3.21 （外）祖父 □□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.22 （外）祖母 □□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.23 父亲 □□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.24 母亲 □□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.25 兄弟姐妹 □□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
1）高血压 2）高血脂 3）冠心病 4）脑卒中 5）乳腺癌
6）肺癌 7）肝癌 8）胃癌 9）食道癌 10）卵巢癌
11）结肠癌 12）直肠癌 13）糖尿病 14）血友病 15）精神病
16）肥胖 17）癫痫 18）高度近视 19）哮喘 99）拒绝回答
3.3 血 型： 1） A 2） AB 3） B 4） 〇 5）Rh阴性 9） 不详 □□
3.4过敏史： 1） 无 2） 青霉素 3） 磺胺 4） 其它
9） 不详 □
3.5 暴露史： 1） 无 2）化学品
3） 毒物
4）射线
□
3.6遗传病史： 1）无 2）有：疾病名称
□
3.7有无残疾： 1） 无残疾 2） 听力残 3） 言语残 4） 肢体残 5） 智力残疾 6） 视力残疾 7） 精神残 （可多选） □□□
4、体格检查
4.1身高（厘米）
| □□□.□
| 4.6收缩压/舒张压（mmHg）
| □□□/□□□
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4.2体重（千克）
| □□□.□
| 4.7心电图 1）正常 2）不正常
| □
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4.3 体重指数（BMI）
| □□□.□
| 4.8空腹血糖（mmol/L）#
| □□□.□
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4.4腰围（厘米）
| □□□.□
| 4.9餐后2小时血糖（mmol/L）#
| □□□.□
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4.5 视 力
| 左眼 □.□
| 4.10甘油三酯（mmlol/L）#
| □□□.□
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右眼 □.□
| 4.11总胆固醇（mmlol/L）#
| □□□.□
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暂时性健康问题记录
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诊疗时间： 年 月 日 接诊医师签名：
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症状
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检查结果
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诊断（结论）
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处理措施
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诊疗时间： 年 月 日 接诊医师签名：
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症状
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检查结果
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诊断（结论）
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处理措施
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（可作为接诊社区卫生服务机构的门诊病历记录）
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