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安徽省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步加强出生实名登记和出生医学证明管理工作意见的通知


　　附件2
　　安徽省妇女儿童信息登记表

　　市　　县（区）　乡（镇）　 报送日期：　 年　月　日　　填表单位（盖章）填表人：　　　联系电话：

序

号

5岁以下儿童死亡信息

孕妇早孕信息

育龄妇女死亡信息

儿童

姓名

性别

出生

日期

死亡

日期

父亲姓名及

身份证号码

母亲姓名及

身份证号码

家庭

住址

姓名

末次

月经

预产期

家庭

住址

姓名及

身份证号码

死亡

日期

死亡

原因

是否怀孕

家庭

住址

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　



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