实验室筛查监测单位：

时间：　2009年　 月　 日　　时至　 月　 日　　时

实验室联系人：

联系电话：

共检测流感样病例　　 份，其中甲型流感病毒阳性　　　份。

甲型流感病毒阳性样本情况：

序号

样本编号

姓名

性别

年龄

送检单位

接样时间

本表格应于每日10时前以传真形式上报北京市CDC甲型HIN1流感指挥协调信息组。