说明：1. 户主姓名/供水点名称：在居民家中采集的水样填户主姓名；在其他地点采集的水样填供水点名称；
2. 供水方式：分散式填1、集中式（自来水）填2。
3．水源类型：压把井填1、井水填2、河水填3、泉水填4、其它填5；
4．工程规模：大型集中供水（日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上）填1；农村小型集中供水（日供水在1000m3以下或供水人口在1万人以下）填2。
5．工程运转情况：正常供水（除正常检修外，一年所有时间每天都能按时供水）填1；间歇供水（一年只有部分时间每天能按时供水）填2；报废（完全停止供水）填3，并按未改水村处理。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
2008年度中央补助安徽省公共卫生专项资金地方病防治项目
表2-3 调查点病区病情程度判定汇总表
省 市 县 乡 村 自然村（组）
户籍人口数（人）
| 常住人口数（人）
| 病情检查
| 总水样砷含量平均值（mg/L）
| ＞0.05mg/L水样砷含量平均值（mg/L）
| 历史最高水砷含量 （mg/L）
| 病区程度
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检查
人数
（人）
| 可疑
人数
（人）
| 轻度
人数
（人）
| 中度
人数
（人）
| 重度
人数
（人）
| 患病率（%）
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说明：常住人口数是指每年在当地居住6个月以上的人口数。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
2008年度中央补助安徽省公共卫生专项资金地方病防治项目
表4-1 小学生碘缺乏病健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
1.调查时，请老师回避。
2.调查结束后，向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。 4.在你认为正确的答案上划“√”。
省 县 乡 学校 年龄 岁，性别 ，班级
1．人体缺碘的主要危害有哪些？（只选1个答案）
（1）影响智力和生长发育 （2）腹泻（拉肚子） （3）头痛 （4）不知道
2．预防缺碘最好的方法是什么？（只选1个答案）
（1）吃肉 （2）吃碘盐 （3）吃蔬菜、水果 （4）吃药
3．你知道市场上袋装盐上的（亦可使用各省盐袋上的标志）图案是什么 含义？
（1）没有任何含义 （2）表示是合格碘盐 （3）不知道
4．你是从哪里获得碘缺乏病防治知识的？（可选多个答案）
（1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视 、广播 （4）其他途径
5．你向父母讲过碘缺乏病知识吗？
（1）讲过 （2）没讲过
（3）如讲过，是什么内容，请举例
调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日
2008年度中央补助安徽省公共卫生专项资金地方病防治项目
表4-2 小学生饮水型氟中毒健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
1.调查时，请老师回避。
2.调查结束后，向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
省 县 乡 学校 年龄 岁，性别 ，班级
1．我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？
（1）饮用高氟水（2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道
2．地氟病会对人体造成哪些危害？
（1） 心脏病 （2）氟斑牙、氟骨症 （3）粗脖子 （4）耳聋
3．预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？（只选1个答案）
（1）改水 （2）多吃蔬菜、水果 （3）经常户外运动 （4）吃药
4．你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视
（4）其他途径
5．你向父母讲过饮水型氟中毒知识吗？
（1）讲过 （2）没讲过
（3）如讲过，是什么内容，请举例
调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日
2008年度中央补助安徽省公共卫生专项资金地方病防治项目
表4-3 小学生饮水型砷中毒健康教育现况调查答卷
（五年级小学生）
调查说明：
1.调查时，请老师回避。
2.调查结束后，向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试，不记名次，对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
省 县 乡 学校 年龄 岁，性别 ，班级
1．你知道地方性砷中毒是什么原因引起的？
（1）饮用高砷水 （2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道
1．饮水中含砷量高，有哪些危害？
（1）心脏病 （2）皮肤过度角化、皮肤癌 （3）身材矮小（4）不知道
3．如何预防饮水型砷中毒？
（1）改水 （2）改炉改灶 （3）多吃蔬菜水果 （4）经常活动
4．你是从哪里获得饮水型砷中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）家长 （2）学校健康教育课 （3）电视、广播 （4）其他途径
5. 你向父母讲过饮水型砷中毒中毒知识吗？
（1）讲过 （2）没讲过
（3）如讲过，是什么内容，请举例
调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日
2008年度中央补助安徽省公共卫生专项资金地方病防治项目
表4-4 家庭主妇碘缺乏病健康教育现况调查问卷
（18－40岁育龄妇女）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
省 县 乡 村 姓名 ，年龄 岁 ，职业
文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
1．人体缺碘的最主要危害是什么？（只选一个答案）
（1）影响智力和生长发育 （2）腹泻（拉肚子） （3）头痛 （4）不知道
2．预防缺碘最好的方法是什么？（只选1个答案）
（1）吃肉 （2）吃碘盐 （3）吃蔬菜、水果 （4）吃药 （5）不知道
3．你知道市场的袋装盐上有图案是什么含义吗？
（1）没有任何含义 （2）表示是合格碘盐 （3）不知道
4．你是从哪里获得碘缺乏病知识的？（可选多个答案）
（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播
（6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）商店（食杂店） （10）学校
（11）其他
碘盐半定量检测结果： （1）有碘食盐 （2）无碘食盐
调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日
2008年度中央补助安徽省公共卫生专项资金地方病防治项目
表4-5 家庭主妇饮水型氟中毒健康教育现况调查问卷
（家庭主妇）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
省 县 乡 村 姓名 ，年龄 岁 ，职业
文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
1．我们这里流行的地氟病是什么原因引起的？
（1）饮用高氟水 （2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道。
2．地氟病会对人体造成哪些危害？
（1） 心脏病 （2）氟斑牙、氟骨症 （3）粗脖子 （4）耳聋
3．预防饮水型氟中毒最好的措施是什么？
（1）改水 （2）多吃蔬菜、水果 （3）经常户外运动 （4）吃药
4. 你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的？（可选多个答案）
（1）孩子 （2）医生 （3）亲戚朋友 （4）电视 （5）广播
（6）宣传栏 （7）宣传单 （8）报纸 （9）水站（管水员） （10）学校
（11）其他
5．您家饮用什么水？
（1）自来水 （2）压把井水 （3）窖水 （4）其他
调查人 ，联系电话 ，调查日期 年 月 日
2008年度中央补助安徽省公共卫生专项资金地方病防治项目
表4-6 家庭主妇饮水型砷中毒健康教育现况调查问卷
（家庭主妇）
入户调查说明：
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后，向群众宣传正确答案。
省 县 乡 村 姓名 ，年龄 岁 ，职业
文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
1．你知道地方性砷中毒是什么原因引起的？
（1）饮用高砷水 （2）盐里没有碘 （3）营养不够 （4）不知道
