说明：在诊断依据和诊断结果相应拦下的格内用 “√”标注检查结果。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
2008年度中央补助安徽省公共卫生专项资金地方病防治项目
表2-1 饮水型地方性砷中毒病情调查登记表
省 县 乡 村 自然村（组）
序号
| 户主 姓名
| 姓名
| 性别
| 出生年份
| 历史最高饮水砷含量（mg/L）
| 皮肤角化
| 色素脱失
| 色素沉着
| 周围神经损害
| 尿砷
含量（mg/L）
| 发砷
含量（mg/kg）
| 诊 断
| 有诊断依据的其他疾病
| 调查时间（年份）
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正
常
| Ⅰ级
| Ⅱ级
| Ⅲ级
| 正常
| Ⅰ级
| Ⅱ级
| Ⅲ级
| 正常
| Ⅰ级
| Ⅱ级
| Ⅲ级
| 正常
| 可疑
| 轻度
| 中度
| 重度
| 皮肤癌
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说明： 1．皮肤角化、皮肤色素沉着、皮肤色素脱失，符合的填1、不符合的填0；
2．诊断按《地方性砷中毒诊断标准》WS/T211进行，符合的项目填1、不符合填0；
3．对于不能确切诊断为轻度的病人，填写周围神经损害、尿砷、发砷等的检查结果；
4．有诊断依据的其他疾病是指县级以上医疗机构的诊断结果。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
2008年度中央补助安徽省公共卫生专项资金地方病防治项目
表2-2 地方性砷中毒病情调查村水砷测定结果登记表
省 市 县 乡 村 自然村（组）
户主姓名/供水点名称
| 供水方式
| 供水点建成年份
| 水源类型
| 水井深度（米）
| 砷浓度（mg/L）
| 改水工程
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现饮用水
| 原饮用高砷水
| 改水年份
| 规模
| 运转情况
| 出厂水
砷浓度（mg/L）
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