填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
2008年度中央补助安徽省公共卫生专项资金地方病防治项目
表1-3 成人临床氟骨症调查表
省 市 县 乡 行政村 自然村
序号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 诊断依据
| 诊断结果
| 尿氟值（mg/L）
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轻度标准
| 中度标准
| 重度标准
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颈、腰和四肢大关节持续性休息痛（3个以上部位），不受季节、气候变化影响
| 关节僵硬
| 上肢屈曲
| 屈肘搭肩困难
| 摸对侧耳廓困难
| 上举180°困难
| 摸对侧肩胛下角困难
| 下蹲困难
| 脊柱僵硬
| 驼背
| 肘膝关节变形
| 瘫痪
| 正常
| 轻度
| 中度
| 重度
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说明：1．关节疼痛指颈、腰和四肢大关节持续性休息痛症状（3个以上部位），不受季节、气候变化影响，可伴有肢体抽搐、麻木，关节晨僵，腰部僵硬。有上述症状可以诊断为轻度。
2．中度：除上述关节疼痛症状外，伴有颈、腰、上肢、下肢关节运动功能障碍体征，生活、劳动能力降低。
3．重度：严重的颈、腰、上肢、下肢关节运动障碍，肢体变形，生活、劳动能力显著降低或丧失，瘫痪。
4. 在诊断依据和诊断结果相应栏下的格内用 “√”标注检查结果。
填表单位（公章）： 填报日期：
填表人： 审核人：
2008年度中央补助安徽省公共卫生专项资金地方病防治项目
表1-4 成人X线氟骨症调查表
省 市 县 乡 行政村 自然村
临床检查编号（同表3-3一致）
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 诊断依据
| 诊断结果
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轻度标准
| 中度标准
| 重度标准
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砂砾样或颗粒样骨结构、骨斑
| 骨小梁变细、稀疏、结构紊乱、模糊
| 单纯长骨干骺端硬化带并有前臂骨周软组织轻微骨化
| 单纯长骨干骺端硬化带并有小腿骨周软组织轻微骨化
| 挠骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙
| 前臂骨间膜钙化呈幼芽破土征
| 小腿骨间膜钙化呈幼芽破土征
| 骨小梁结构粗密、细密、粗布状骨小梁
| 普遍性骨疏松并有前臂骨间膜骨化
| 普遍性骨疏松并有小腿骨间膜骨化
| 干骺端骨小梁结构明显紊乱、模糊并旋前圆肌附着处骨皮质松化
| 肌腱、韧带附着处明显骨化
| 明显的骨质硬化、骨质疏松或骨质软化并有前臂或小腿骨间膜骨化
| 多处骨周软组织明显骨化
| 肘曲伸肌腱明显骨化并骨周软组织骨化
| 大关节明显退行性改变并骨周软组织骨化
| 破毯样骨小梁或棉絮样骨结构、皮质骨松化、密度增高伴骨变形
| 正常
| 轻度
| 中度
| 重度
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