该文件涉及以下活动：（在选项处作记号）
进口是-- 否--
出口是-- 否--
I、申请者相关资料
1.申请从事进出口活动的机构或组织的法律地位
机构组织许可证：..................
第L条672款10项：许可证编号（附复印件）（1）
已获许进出口的器官种类..................
第672条2款：许可证编号（附复印件）（1）
已获许进出口的器官种类..................
2.申请组织或机构情况
姓名：..................
负责人或领导人姓名：....................
品名：....................
地址：....................
....................
电话：....................
传真：....................
3.进出口活动负责人的相关情况
姓名：....................
品名：...................
地址：...................
....................
电话：....................
传真：....................
从有关细胞、细胞治疗药品和基因治疗药品的第L条672款第10项和第L条676款第2项生效的法令公布之日起，由法国卫生产品安全局颁发的许可证.
II、有关进口的资料
1．进口细胞、细胞治疗药品和基因治疗药品的种类
2.国外供货者及产品资料
每个供货机构填以下表格：
a）机构信息
姓名：....................
地址：....................
国家：....................
电话：....................
传真：....................
b）信息数据基础上的有关资料...................
根据进口的细胞、细胞治疗药品和基因治疗药品的类型填写
名称：..................
许可证号（附许可证复印件）（1）：..................
确切名称（如有必要）：..................
