第五章 医疗费用支付
第47条 本保险年度医疗给付费用总额，由主管机关于年度开始六个月前拟订其范围，报请行政院核定。
第48条 为协议及分配医疗给付费用，应设医疗费用协议委员会，由下列人员各占三分之一组成；其组织规程，由主管机关拟订，报请行政院核定后发布之：
一、医事服务提供者代表。
二、保险付费者代表及专家学者。
三、相关主管机关代表。
第49条 医疗费用协议委员会应于年度开始三个月前，在第四十七条行政院核定之医疗给付费用总额范围内，协议本保险之医疗给付费用总额及其分配方式，报请主管机关核定。医疗费用协议委员会无法于限期内达成协议，应由主管机关径行裁决。
前项医疗给付费用总额，得分地区订定门诊及住院费用之分配比例。
前项门诊医疗给付费用总额，得依医师、中医师、牙医师开立之门诊诊疗服务、药事人员药事服务及药品费用，分别设定分配比例及医药分帐制度。药品及计价药材依成本给付。
第二项所称地区之范围，由主管机关定之。
第50条 保险医事服务机构应依据医疗费用支付标准及药价基准，向保险人申报其所提供医疗服务之点数及药品费用。
保险人应依前条分配后之医疗给付费用总额经其审查后之医疗服务总点数，核算每点费用；并按各保险医事服务机构经审查后之点数，核付其费用。
门诊药品费用经保险人审查后，核付各保险医事服务机构；其支付之费用，超出前条预先设定之药品费用总额时，其超出部分之一定比例应自当季之门诊医疗给付费用总额中扣除，并于下年度调整药价基准。
前项扣除比例，由医疗费用协议委员会定之；医疗费用协议委员会无法于限期内达成协议，应由主管机关径行裁决。
第51条 医疗费用支付标准及药价基准，由保险人及保险医事服务机构共同拟订，报请主管机关核定。
前项所称医疗费用支付标准，应以同病同酬原则，并以相对点数反应各项医疗服务之成本。同病同酬之给付应以疾病分类标准为依据。
第52条 保险人为审查保险医事服务机构办理本保险之医疗服务项目、数量及品质，应遴聘具有临床或实际经验之医药专家，组成医疗服务审查委员会；其审查办法，由主管机关定之。
第53条 医师所开立处方系由其它保险医事服务机构提供药品、检验或检查服务，经保险人依前条审查办法审查核定不予给付，且应归责于医师不当处方者，其费用应由该医师所属之医疗机构自行负责。
第54条 第四十七条至第五十条之规定得分阶段实施，其施行日期，由主管机关定之；未施行前，医疗费用支付标准之每点支付金额，由主管机关定之。
第六章 保险医事服务机构
第55条 保险医事服务机构如下：
一、特约医院及诊所。
二、特约药局。
三、特约医事检验机构。
