××市×××卫生局

　
　
当事人：
地址：（发现违法物品的现场地址）
　
本机关于　　 年　月　日发出《（文书名称）》〔（文书编号）〕，对你（单位）与违法行为有关的物品予以收缴。有关物品详列如下：
　

序号	名称（物品具体名称）	规格型号	单位	数量	备注（如物品有特征或有损坏的，应在注明）

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