××市××卫生局
卫 生 行 政 执 法 文 书
摘录件（一）
证件名称：□中华人民共和国居民身份证 □户口簿 □居住证
□身份的其他证明证件（全称）
摘录内容：
姓名：
性别：
证件号码：
证件住址：
实际住址：
其他：
摘录件（二）
证件名称：个体工商户营业执照 □ 个人独资企业营业执照 □
工 商 营 业 执 照 □ 中华人民共和国法人营业执照 □
中华人民共和国营业执照 □ 中华人民共和国机关法人代码证 □
企 业法人营业执照 □ 中华人民共和国事业法人代码证 □
中华人民共和国社会团体法人代码证 □ 合伙企业营业执照 □
中华人民共和国组织机构法人代码证 □ 卫生许可证 □
其他证件名称（全称）
摘录内容：
名 称：
地 址：
法定代表人（或业主□/负责人□）姓名：
职 务：
所有制性质（分类）：
经营范围：
加工方式：
发证机关：
注 册 号：
颁发日期：
有 效 期：
