××市××卫生局
卫 生 行 政 执 法 文 书
摘录件(一)
证件名称:□中华人民共和国居民身份证 □户口簿 □居住证
□身份的其他证明证件(全称)
摘录内容:
姓名:
性别:
证件号码:
证件住址:
实际住址:
其他:
摘录件(二)
证件名称:个体工商户营业执照 □ 个人独资企业营业执照 □
工 商 营 业 执 照 □ 中华人民共和国法人营业执照 □
中华人民共和国营业执照 □ 中华人民共和国机关法人代码证 □
企 业法人营业执照 □ 中华人民共和国事业法人代码证 □
中华人民共和国社会团体法人代码证 □ 合伙企业营业执照 □
中华人民共和国组织机构法人代码证 □ 卫生许可证 □
其他证件名称(全称)
摘录内容:
名 称:
地 址:
法定代表人(或业主□/负责人□)姓名:
职 务:
所有制性质(分类):
经营范围:
加工方式:
发证机关:
注 册 号:
颁发日期:
有 效 期: