上海市×××卫生局
卫 生 行 政 执 法 文 书
强制执行申请书
文号：地区简称＋卫＋强申＋[年份]＋序号
申请人：
卫生行政机关
法定代表人：
地址：
被申请执行人：
被处罚人名称（与处罚决定书一致）
地址：
电话：
申请理由：
被申请执行人因
简述违法事实 （根据处罚决定书）
违反了
同处罚决定书 之规定，本机关已依法给予行政处罚，行政处罚决定书（文号 ： ）已于
年
月
日送达被申请执行人。现已超过法定起诉期，仍未履行。
本机关根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（三）项之规定，特申请人民法院强制执行：
罚款： 元
滞纳金： 元（自 年 月 日至 年 月 日，共 日）
