上海市×××卫生局

地区简称＋第2×××××××××号
　　　　　　　　　　　　持有营业执照（代码证）的，按营业执照名称
　　　　　　　　　　　　无证的，为实际经营者
被处罚人：名称（或姓名）自然人，身份证姓名　　法定代表人　　　　　　 职务　　　　　 　
　　　　　
地址（或住址）　　营业执照地址，居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　
本机关依法于　　　　　 年　　 月　　 日对被处罚人进行立案调查。（与立案报告一致）
违法事实描写：一是陈述式，适用于前后有因果关系的事件，按事件发生的经过，描述发生的时间、地点、原因、情节、后果；二是列举式，违法事实较多，且之间无因果关系，用归纳法将违法事实总结后分条列举。用叙述性的语言，不能用修辞手法和渲染文字
　
以上事实有　按《行政诉讼法》第三十一条归纳证据　　　　　　　　 等为证。
　
本机关认为，被处罚人的行为，已经违反了　 具体条款项目　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 的规定。现依据　　具体条款项目　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定，
对被处罚人作出下列行政处罚：
　　　　　 收缴、取缔等不要写在此　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
于　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日前，携带本决定书，将罚款、没收款缴至本市工商银行或者建设银行的具体代收机构。逾期缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。加处的罚款由代收机构直接收缴。
　
如不服本处罚决定，可自收到本处罚决定书之日起 六十日内向　　　　　卫生局（部）或　　　

第 [1] 页 共[2]页