陈述和申辩笔录（简易程序也可能有此笔录）

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当事人：名称（或姓名）　　　　　　　　　　　　　　　 类别/性质（或性别）　　　　　

　　　　地址（或住址）　　　　　　　　　 （工作单位） 　　　　　　　　　　　　　　

　　　　法定代表人（或业主）姓名　　　　　　　　 职务　　　　　　　　　

陈述申辩人：单位名称＋姓名（法定代表人或受托人）

承办机关：卫生行政机关

承办人：承办该案的卫生监督员

陈述和申辩地点：具体地点

陈述和申辩时间　　　 　年　　　月　 　日　　　时　 　分至　　 　时　　 　分

陈述和申辩内容：

（1）告知事项：“根据《行政处罚法》第三十二条规定，当事人对案件事实、证据、理由享有陈述与申辩权，也享有放弃陈述申辩权，有对承办人员提出回避权，是否放弃陈述申辩权、是否申请回避？”

（2）如实记录，尽可能用原话记录

（3）特别注意记清楚当事人提出的新的事实和证据

（4）陈述申辩中有与调查内容不一致的，应当进一步予以确认

记录内容属实

陈述申辩人阅后签名：　　　　　 　　　　　卫生监督员签名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　 年　　月　　日