上海市×××卫生局

案由：当事人名称＋具体违法行为＋案
　　
合议主持人：姓名
参加合议人员：逐一列出参加合议人员的姓名
合议时间：　　　　　 年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　
合议地点：进行合议的具体地点（市卫生监督所3号楼206室）
违法事实：
记录当事人实施违法行为的时间、地点、方式（手段）、实施什么违法行为以及与违法行为相关的物品、违法所得、违法行为造成的后果，如为多次进行的，应将每次的违法事实表述出来



相关证据：
按《行政诉讼法》规定的证据种类进行归类

处罚依据：
处罚、不处罚、移送所依据的条款项目

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