证据先行登记保存决定书

（是责令当事人对需要保全的物证在登记造册后进行保管的正式文件） 编号：年份—序号

　 单位：按营业执照上的全称（医院按《医疗机构执业许可证》）个人：身份证上姓名 ：

　　根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你（单位）下

列物品作为证据以　　　就地封存或指定地点封存　　　　方式，从　　　　　年　　 月　　 日至

　　　　　年　　　月　　 日（七日），在　　 实际保存的详细地点（不要写成保存地址）　　　

进行登记保存。　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　

　　登记保存的证据清单如下：