上海市×××卫生局

　　　　
被询问人：姓名　　　　　　　　性别　　　　 工作单位　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　
　　　　　联系地址　　　　　　　　　　　　　　　　 邮政编码　　　　　　　　　　　　　
询问机关：卫生行政机关名称
询问地点：具体地点（χ市χ区χ路χ号χ单位χ会议室）
询问时间：　　　　　 年　　　 月　　　日　　　时　　　分至　　　 时　　　　分
询问的起始时间，千万注意笔录间不要时间上重叠，重叠则无效
询问内容：
　　 我们（至少2人）是卫生监督员，现出示监督证件。今天依据　　　　　　　　　　　　　
　　　　（法律、法规或者规章）的规定，进行调查。如违反上述程序，您有权拒绝谈话或签名。
记录询问内容是否客观、真实、全面，关系到整个调查活动的效果，也关系到询问笔录作为证据的有效程度
询问内容应当与案情有关
询问前应当全面熟悉案情，按本次询问拟达目的准备提问提纲，以最少询问次数达到最好目的
第一次问：利群公司和利民公司的关系？答：是总公司属下的二家公司
第二次问：利群公司和利民公司是何关系？答：两者均为上海群众公司属下的两家分公司
第三次问：利群公司和利民公司是何关系？答：是我们公司的子公司
被询问人的陈述是笔录的核心内容，是记录的重点（现状是，问是重点，而答只有“是”“不是”）不能随意加入自己的理解和看法，也不能随意增删和更改
多次笔录，前后内容要一致，不致的地方应当予以进一步的确认
用语规范，语句通顺，不要有错别字，
记录完后，监督员自行检查后再交被询问人阅

被询问人阅后签名：记录属实　　　　　　　　　　　 卫生监督员签名：注意时间、地点
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

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