上海市×××卫生局

被检查人：名称（或姓名）　不一定是被处罚人　 类别/性质（或性别）　　　　　电话　　　　　
　　　　　地址（或住址）　法定注册地 　　　　　　（工作单位） 　　　　　　　　　　　　　
　　　　　法定代表人（或业主）姓名　　　　　　　　　 职务　　　　　　　　　　　　　　　
检查机关：　 卫生行政机关名称
检查时间：　　　　 年　　 月　　 日　　 时　　 分至　　 时　　 分
（注意扣除询问时间、不要漏写、补写的要注意有效性）
检查地点： 被检查现场所在地的地址及具体位置（如：*区*路*号*超市二楼食品部）
检查记录：准确、客观、完整，一案多现场，同一现场多次检查，不能只作一份笔录
　　 我们（至少2人）是卫生监督员，现出示监督证件。今天依据　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　 （法律、法规或者规章）的规定，前来检查。如违反上述程序，您有权拒绝检查或签名。
＊　　 客观性、真实性原则：如实记录，不能作任何分析推断（1）没有亲眼看到的不能记（2）分析判断的不能记（如未进行培训，应为未见培训记录）（3）群众举报的不能记（4）管理相对人所讲的内容不能记
＊　　 相关性原则：与监督类别有关的内容
＊　　 合法性原则：程序合法，2名执法人员、出示证件；手段合法，现场公开
按检查顺序记录，不作评价（佩带不符合要求的个人防护用品），不写处罚与否，不能抽象描写要具体描写（如卫生一般，卫生不合格，室内很脏，生熟不分，应当具体：在二楼客房内，地面有10处痰迹、有6个烟头、墙角有垃圾、茶几上的茶杯内有鼠粪、衣橱内有蟑螂，天花板上有蜘蛛网），使用正确（不能作为催款单、产品推销广告、责令改正通知书、行政控制决定书、没收清单），书写规范，不要用简称（如无证经营、均无证上岗），不能写错别字，记录现场调取的物证和现场的拍照（记录物证和拍照的物品所在位置、名称、数量、状态、标识等，构成证据链），记录现场控制措施和保存证据措施
被检查人阅后签名：　　　　　　　　　　　　　　 卫生监督员签名：

第 [1] 页 共[2]页