上海市×××卫生局

　　　　　　　　　　　单位：全称，个体工商户作为个人，
当事人：名称（或姓名）注明＊＊工商户（字号）的户主 类别/性质（或性别）　　　　　　　　　
　　　　地址（或住址）　法定注册地　　　　　　　　（工作单位） 　　　　　　　　　　　　　
　　　　法定代表人（或业主）姓名　　　　　　　　　 职务　　　　　　　　　　　　　　　　

案件来源：与受理记录一致　　　　　　　　　受理时间：与受理记录一致
发案时间：发现案件时间，　　　　　　　　　发案地点：实际违法行为被发现地点，有多少填多少
不是实施违法行为时间
案情摘要：是是否作出立案决定的依据
　　应按违法行为或事实的性质和程度由大到小、从重到轻加以排列，逐个提出问题并简要说明
　　为体现先立案后调查原则，有些在调查中才知道的内容不要在此体现，如“调查中当事人未能提供违法所得的证明材料”不应描述在此
　　 经初步审查，当事人的行为违反了　　　名称及具体条款　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定，依法应当给予行政处

罚，建议立案。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 经办人签名：

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