上海市×××卫生局

案件来源：自查、卫生机构监测报告、社会举报（电话、来访、来信）、移送
案发单位（人）：个人：姓名；单位：名称、地址、法定代表人（负责）姓名、性别、职务、电话
受理时间：　　　　　 年　　　 月　　　 日　　　　时　　　分（发现案件时间）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
案情摘要：
写明违法事实，包括发案时间、地点，重要证据及造成的危害后果及影响
举报：记录举报的内容（附举报材料）




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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