卫生行政控制决定书
（1）要有法律、法规规定（2）防止发生物品变质（3）经领导批准
文号：地区简称＋卫＋控＋[年份]＋序号
全称 ：
（阐述理由部分）
。
根据 法律、法规的条款 （即要有法律、法规规定）
的规定，
本机关决定对下列物品或场所进行控制：
控制物品或场所名称
| 控制地点
| 控制方式
| 物品：主要性状，具体
数量
| 实际存放的地点，越详细越好（原地，异地）
| 封存，扣押
| 场所具体名称
| 被控制的地点
| 封存，扣押
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本机关将于 日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章（本章）
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