上海市×××卫生局

卫　生　行　政　执　法　文　书

（公共场所使用的公用物品或在生产经营场所内产生的有害因素等样品）

编号：年份--序号

被采样人：采样之前对样品本身拥有所有权或进行管理的单位和个人

采样地点：实际采取样品的地址

采样方法：实际采样所使用的方法，如集气法、浓缩法，涂抹法、自然沉降法，

　　　　　没有特定方法的可不填写或按实际填写

采样时间　　　　　年　　　 月　　 日　　　时　　　 分（采样开始时间）

采样目的：填写监测何种内容或项目

采样设备或仪器：

按照实际所使用的设备、仪器填写名称，有专门型号表示的还应填写相应的型号

采集样品名称：按照实际采集的样品名称填写，如职：空气粉尘样品、空气苯、甲苯、二甲苯；

　　　　　　　公：毛巾涂抹样品、床单涂抹样品；生物样品：呕吐物、洗胃液、血液

　　　　　 # 如一次采集数个相同种类的样品时应同时标注样品1，样品2

采集样品份数：

按照实际采集的样品份数填写

被采样物品或场所状况：

描述记录要正确、客观反映采样时的真实情况。

　　职：是否处于正常状态，测定噪声时车间内所有的机器是否都正常运转，布点情况及产生危害因素的“源”所处的位置要准确记录，必要时可用示意图

公共用具：存放的位置，是否经过清洗或消毒，涂抹的面积，沉降的时间

专用仪器、设备：对所采用的参数如流量、时间、转数等详细记录

被采样人签名：　　　　卫生监督员签名　　　　　　　　　　 卫生行政机关名称并盖章

个人：个人：由本人签字，单位：陪同人员签字，加公章　　　　　（专用章）

年　 月　 日　 　　　　年　　月　　日　 　　　 　　年　　月　　日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定