上海市×××卫生局
卫 生 行 政 执 法 文 书
产品样品采样记录（健康相关产品及其他产品）
编号：年份--序号
被采样人：采样之前对样品本身拥有所有权或进行管理的单位和个人 采样地址：实际采取样品的地址 采样方法：罐头无菌检验采样，随机采样
选择采样
采样时间
年
月
日
时
分（采样开始时间） 采样目的：监督、监测、鉴定、调查或其他目的
样品名称
| 规 格
| 数量
| 包装状况或
储存条件
| 生产日期或批号
| 生产或进口代理单位
| 采样地点
|
定型包装上标注的商品名称
| 一个销售包装所含的数或量
| 每份数量及份数
| 包装名称和完整性（纸盒装，包装完好）
| 按实际标注填写
| 按所采样品的实际标注填写
| 采集样品的方位、处所
|
无定型包装则按被采样人宣称的产品名称
| 采样的数量克/份
| 每份数量及份数
| 注明用什么容器或材料盛装
| | | |
储存条件是针对一些对储存条件有特殊要求的样品所设定（冷冻），无特殊要求的产品不填写
| | 以下空白
| |
