××××人民法院
扣留或提取被执行人收入执行裁定书
（××××） ×× 执×字第×× –×× 号
申请执行人……（写明姓名及有效证件和号码等基本情况）。
被执行人……（写明姓名及有效证件和号码等基本情况）。
本院依据已经发生法律效力的……（写明生效法律文书的制作机关、日期、文书字号和名称），于 ××××年××月××日向被执行人×××发出执行通知书，责令被执行人……（写明指定履行的义务和期间）。但被执行人×××至今未履行（或未全部履行）生效法律文书确定的义务。
现查明被执行人×××在×××（写明有关公民、法人或其他组织的姓名或名称）有 ××× （写明收入数额）收入。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十九条第一款、《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第36条的规定，裁定如下：
扣留（或提取）被执行人×××在××× （写明有关公民、法人或其他组织的姓名或名称）收入×××元（写明收入数额）。
本裁定送达后即发生法律效力。
