被执行人姓名

案 由

编 号

证 照（财物）

名 称

数 量

备　　注

领取单位　　　　（盖章）　　　　　　　 领取人：　　　　　　 （签名）

年　月　日

执行人员　　　　 （签名）

年　月　日