持有人

姓名

案 由

编 号

证照（财物）

名称

证件号码

数 量

备　　注

持有人　　　　　　 （签名）

在场人　　　　　　 （签名）

年　 月　 日

执行人员　　　　　　　（签名）

　　 年　 月　 日