案号

案由

当　 事　 人

申请执行人：

被执行人：

（其他）

变更内容（必添）

变更事由

（请在右

侧相应项

中画“√”）

□　　1．依法回避　　　　　　　 □2．合议庭成员开会或外出公干

□　　3．合议庭成员考试、学习； □4．合议庭成员请病假；

□　　5．人员调岗；　　　　　　 □6．属系列案需排同一承办人或

合议庭成员

□　　7．其他（不属于以上原因，请予以注明原因）

其他理由

原合议庭

变更后

合议庭

原承办人

变更后

承办人

原书记员

变更后

书记员

批准人及批准时间：