被拘传人姓名

性别

工作单位

或住址

应到时间

××××年××月××日

应到处所

执行人员宣布：

　　本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条规定，决定对×××予以拘传。

　　　　 ××××年××月××日

　（院印）　　

本拘传票已于××××年××月××日××时××分送达被拘传人。

　　　被拘传人×××　

（签字或盖章）

执行拘传情况：

　　执行人×××　　　

××××年××月××日