案　　号

（××××）××执×字第××﹣××号

案　　由

被传唤人

工作单位或住址

传唤事由

应到时间

年　　月　　日　　时　　分

应到处所

注意事项：1．被传唤人必须准时到达应到场所。

2．本传票由被传唤人携带来院报到。

3．被传唤人在收到传票后，应在送达回证上签名或盖章。

审判员（执行员）×××　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　书记员×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日　

（院印）