案　　号

（××××　　　　　　） ××　　　 执×字第××﹣××号

案　　由

被传唤人

工作单位或住址

传唤事由

应到时间

年　　月　　日　　时　　分

应到处所

备　考

审判员（执行员）×××

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 书记员×××

××××年××月××日　

（院印）