事故时间

年　　 月　　 日　　 时

事故地点

农机名称

型号

号牌

当事人姓名

性别

年龄

住址或单位

一、农机事故事实及责任情况详见事故认定书

二、经调解，双方达成如下协议：

经农机安全监理机构主持调解达成协议，各方签字生效后，任何一方不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。

当事人或代理人：

主持调解人员：

（专用章）

年　 月　 日