农机事故损害赔偿调解申请书

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　　当事人姓名：　　　　　　性别：　　 年龄：　　 身份证号：　　　　　　　
　　农业机械名称：　　　　　　　　　 型号：　　　　　　 号牌号码：　　　　
　　现住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　
　　当事人姓名：　　　　　　性别：　　 年龄：　　 身份证号：　　　　　　　
　　农业机械名称：　　　　　　　　　 型号：　　　　　　 号牌号码：　　　　
　　现住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　

　　我们于　　　　年　　月　　日　　时在　　　　　　　　　　　　　　　　
　　发生农机事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求农机安全监理机构对事故损害赔偿进行调解。
　　请求事项：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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