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农机事故损害赔偿调解申请书

农机事故损害赔偿调解申请书


          
  当事人姓名:      性别:   年龄:   身份证号:       
  农业机械名称:          型号:       号牌号码:    
  现住址:                      联系电话:    
  当事人姓名:      性别:   年龄:   身份证号:       
  农业机械名称:          型号:       号牌号码:    
  现住址:                      联系电话:    

  我们于          时在                
  发生农机事故。未向人民法院提起民事诉讼,现请求农机安全监理机构对事故损害赔偿进行调解。
  请求事项:
                                     
                                     
                                     
                                     


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