项　　目

原登记事项

申请变更登记事项

名　　称

经 营 者

姓　　名

姓　　名

性别

照　片

粘贴处

性别

照　片

粘贴处

民族

民族

政治

面貌

政治

面貌

文化

程度

文化

程度

职业

状况

职业

状况

身份证号码

身份证号码

住　　所

住　　所

邮政编码

邮政编码

联系电话

联系电话

电子邮箱

电子邮箱

组成形式

个人经营 □　家庭经营 □　　　　　　　　　　　

个人经营 □　家庭经营 □　　　　　　　　　

家庭成员姓名

及身份证号码

家庭成员姓名及身份证号码

经营范围

经营场所

从业人员

（人）

（人）

资金数额

（万元）

（万元）

本人依照《个体工商户条例》申请变更登记，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。

经营者签名：　

年　　 月　　日