民事调解书（审查中调解达成协议用）
××××人民法院
民事调解书
（××××）×民提字第××号
申请再审人（一、二审诉讼地位）：……（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名和职务）。
法定代理人（或指定代理人）：……（写明姓名等基本情况）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
被申请人（一、二审诉讼地位）：……（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名和职务）。
法定代理人（或指定代理人）：……（写明姓名等基本情况）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
一审原告（或生效裁判中的其他称谓）：……（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名和职务）。
法定代理人（或指定代理人）：……（写明姓名等基本情况）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
申请再审人×××（以下简称×××）因与被申请人×××（以下简称×××）、×××（写明原审其他当事人的姓名或名称）……（案由）纠纷一案，不服×××人民法院（××××）×民××号民事判决（裁定或调解书），向本院申请再审。本院于××××年××月××日作出（××××）×民××号民事裁定，提审本案。
……（简要写明案件事实，也可以不写）。
本案审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议（或“双方当事人请求本院确认其自行达成的如下协议”）：
……（写明协议内容，包括原一审、二审诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力（如果当事人各方同意在调解协议上签名或者盖章后生效，并依据《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第十三条的规定使调解协议发生法律效力的，可不写此句话）。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院 印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
说明：
